creditcardusd2 – BeloBrasil

Credit Card Brand / Bandeira do Cartão de Crédito (We do not accept payments made with Amex credit cards. / Não aceitamos pagamentos via cartão de crédito Amex.)

Credit Card Number / Número do cartão de crédito

Name of credit card holder as written on your card / Nome do titular igual no cartão de crédito

Expiration date (MM/YY) / Data de validade (MM/AA)

Security Code / Código de segurança

Telephone number (with country code) / Telephone number (with country code)

Total to be charged on the Credit Card / Total a ser cobrado no cartão

Payment Reference / Pagamento Referente à

Participant's Name / Nome do Participante

We authorize the following amount to be charged to the Credit Card informed above * / Nós autorizamos que o montante acima seja cobrado no cartão de crédito informado acima

Yes / Sim

My original family and I understand that payments via credit cards have a 4,16% fee. * / Minha família original e eu entendemos que pagamentos com cartão de crédito têm uma taxa de 4,16%.

Yes / Sim